Conversando com o pessoal da Clínica de Estética em Jundiaí, tivemos a ideia de elaborar um artigo sobre procedimentos estéticos pelo convênio. Nos últimos anos, tem havido uma crescente busca por procedimentos estéticos, tanto por motivos de autoestima quanto de saúde. No entanto, muitas pessoas ficam em dúvida sobre quais desses procedimentos podem ser cobertos pelos convênios médicos, já que a regulamentação sobre o assunto pode ser confusa.

Entender os direitos do usuário em relação à cobertura de procedimentos estéticos pelo convênio é fundamental, especialmente para diferenciar entre cirurgias meramente estéticas e aquelas consideradas necessárias para a saúde. Neste artigo, vamos explorar o que a legislação brasileira diz sobre a cobertura de procedimentos estéticos pelos planos de saúde, quais cirurgias plásticas são cobertas e o que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano. Continue a leitura e veja todos os detalhes! Leia também o nosso artigo sobre plano de saúde empresarial.

Procedimentos estéticos pelo convênio – O que diz a ANS sobre a cobertura de procedimentos estéticos?

Para começar a falar sobre a cobertura de procedimentos estéticos pelo convênio, é importante dizer o que a ANS diz sobre o assunto.

A cobertura de procedimentos estéticos pelos planos de saúde no Brasil é regida pela Lei 9.656/98, que estabelece que os convênios médicos só são obrigados a cobrir procedimentos diretamente relacionados à saúde do paciente.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por regular os planos de saúde, reforça que cirurgias plásticas cobertas pelo plano de saúde devem estar vinculadas a questões de saúde e não de mera estética.

Por exemplo, procedimentos que tratam de lesões traumáticas, tumores, deformidades congênitas ou que podem melhorar a qualidade de vida do paciente são frequentemente cobertos, enquanto intervenções puramente estéticas não entram na cobertura obrigatória.

Assim, é importante conhecer as regras ANS para procedimentos estéticos e entender quais procedimentos estão dentro do escopo de saúde, para evitar confusões e expectativas erradas.

Você também pode gostar do seguinte artigo: Amil ou Unimed: qual o melhor plano de saúde para você?

Quais procedimentos estéticos podem ser realizados por convênio médico?

Embora os planos de saúde não sejam obrigados a cobrir cirurgias estéticas com cobertura médica apenas por motivos estéticos, existem algumas situações específicas em que a cirurgia estética é classificada como um tratamento de saúde e, portanto, coberta pelo convênio.

Cirurgia de redução ou reconstituição mamária

A cirurgia de reconstituição mamária com convênio é obrigatória para pacientes que passaram por mastectomia, geralmente devido ao tratamento de câncer de mama.

Nesses casos, a reconstituição é considerada uma continuação do tratamento, não apenas um procedimento estético.

Além disso, o plano de saúde deve cobrir a implantação de próteses de silicone, quando necessário, para devolver a forma ao seio.

Outra cirurgia coberta é a mamoplastia redutora, indicada para mulheres que sofrem com excesso de mama, o que pode causar problemas posturais e dores nas costas.

Quando há um diagnóstico médico indicando que o excesso de mama está afetando a saúde da paciente, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento, desde que a necessidade seja devidamente comprovada.

Cirurgia de remoção de pele após bariátrica

A cirurgia de remoção de pele é frequentemente realizada após a bariátrica, que é a redução do estômago indicada para o tratamento de obesidade mórbida.

A perda de peso substancial pode deixar o paciente com excesso de pele, o que pode causar desconforto, infecções e até problemas psicológicos.

Embora seja considerada uma cirurgia estética, a remoção de pele pós-bariátrica pode ser vista como uma continuação do tratamento de obesidade, e por isso, muitos convênios cobrem o procedimento.

No entanto, é fundamental que haja uma indicação médica clara de que a cirurgia é necessária para a saúde do paciente.

Blefaroplastia (cirurgia de pálpebras)

A blefaroplastia, também conhecida como cirurgia de pálpebras, pode ser coberta pelo plano de saúde quando o excesso de pele nas pálpebras está afetando a visão do paciente.

Nesses casos, o procedimento deixa de ser exclusivamente estético e passa a ser necessário para melhorar a qualidade de vida do paciente.

Assim, se houver laudos médicos indicando que o excesso de pele nas pálpebras está prejudicando a visão, o plano de saúde pode cobrir o procedimento como parte de um tratamento de saúde.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Infelizmente, não é incomum que os planos de saúde neguem a cobertura de procedimentos estéticos, mesmo que haja indicação médica de que eles são necessários para a saúde.

Nesses casos, o paciente pode recorrer, pois essa negativa pode ser considerada abusiva.

Quando o médico responsável prescreve o procedimento e o plano cobre os serviços hospitalares e ambulatoriais, a recusa do convênio pode ser contestada.

O paciente deve seguir alguns passos para recorrer da decisão, como:

1. Verificar se o plano de saúde cobre o tipo de serviço necessário.
2. Solicitar ao médico laudos detalhados que justifiquem a necessidade do procedimento.
3. Entrar em contato com a operadora do plano para tentar reverter a negativa.
4. Se necessário, buscar suporte jurídico ou recorrer à ANS para fazer valer os seus direitos sobre cirurgias plásticas com convênio.

Particularidades dos planos de saúde para procedimentos estéticos

Além dos procedimentos mencionados, é importante destacar que os planos de saúde podem variar consideravelmente em relação à cobertura oferecida para procedimentos estéticos.

Alguns convênios podem incluir cobertura parcial de consultas, exames e internação, o que pode reduzir os custos gerais da cirurgia, mesmo que o procedimento em si não seja totalmente coberto.

Cobertura parcial de consultas, exames e internação

Alguns planos de saúde cobrem partes do processo cirúrgico, como exames pré-operatórios e a internação hospitalar.

Mesmo que a cirurgia não seja coberta por completo, essa assistência pode reduzir significativamente os custos para o paciente.

Diferenças entre os planos e contratos

É essencial que o beneficiário compreenda as cláusulas do contrato do seu plano de saúde.

Cada operadora oferece coberturas diferentes, e os contratos podem incluir ou excluir determinadas cirurgias plásticas cobertas pelo plano de saúde.

Portanto, é crucial analisar as condições e os termos do contrato com atenção antes de realizar qualquer procedimento estético.

Como escolher o melhor plano de saúde para procedimentos estéticos

Na hora de escolher um plano de saúde, é importante verificar se ele oferece algum tipo de cobertura para cirurgias plásticas ou procedimentos estéticos relacionados à saúde.

Revisar as cláusulas do contrato com um olhar atento, além de comparar diferentes planos, pode ajudar a garantir que o beneficiário faça a escolha mais adequada às suas necessidades.

Conclusão

Conhecer as regras que regulamentam a cobertura de procedimentos estéticos com convênio é essencial para garantir que você faça valer seus direitos como beneficiário de um plano de saúde.

Muitas vezes, cirurgias consideradas estéticas podem ser cobertas quando estão ligadas à saúde, como é o caso da reconstituição mamária, remoção de pele após bariátrica e blefaroplastia.

Se houver uma negativa de cobertura, é importante recorrer e garantir que os seus direitos sobre cirurgias plásticas com convênio sejam respeitados.

Fique sempre atento às cláusulas do seu contrato e consulte seu médico para saber quando um procedimento estético pode ser coberto pelo plano.

Se você deseja mais informações sobre a cobertura de cirurgias estéticas e seus direitos, entre em contato com seu plano de saúde e conheça as regras ANS para procedimentos estéticos que podem garantir o tratamento adequado para você.

Esperamos que você tenha entendido melhor sobre os procedimentos estéticos pelo convênio. Caso queira cotar um plano de saúde, entre em contato conosco.